小児科外来診療予約[通常診察エリア/えぞりす診察エリア(発熱・咳嗽)]

こちらは小児科一般診療予約エントリーフォームです。
小児科での診療をご希望の方は、以下のエントリーフォームからお申し込みください。
エントリー申請後、院内2階の小児科「通常診察エリア」または「えぞりす診察エリア」(発熱・咳嗽)のどちらで診察を受けていただくかが決まり次第、予約時間をメールにてご連絡いたします。
受診の際は、直接、院内2階の小児科外来までお越しください。

小児科一般外来診療予約フロー

  • STEP.01エントリーフォームからの申請
    小児科外来の受診を希望される方は、当ページのエントリーフォームに必要事項を入力の上、送信してください。
  • STEP.02診察エリアの決定
    申請内容を確認後、患者さんの症状に応じて、小児科「通常診察エリア」または「えぞりす診察エリア」(発熱・咳嗽)のどちらで診察を受けていただくかを判断いたします。
  • STEP.03予約時間のご連絡
    診察エリアが決まり次第、予約時間をメールにてご連絡いたします。
    ※ご連絡先はエントリーフォームに入力されたメールアドレスとなります。
  • STEP.04診療当日
    予約時間までに、院内2階の小児科外来窓口にお越しください。

予約フォーム

予約に関する注意事項

  • ※印は必ず入力してください。
  • 携帯端末のドメイン指定受信等の設定している場合は【obihiro-kyokai-hsp.jp】を受信許可に設定してください。設定をしないとご確認メールが送信されません。お手数ですが、携帯端末のメール受信設定をご確認ください。

※印は必須項目


前回来院日 初めて1か月以内1か月以上前
来院予定日時
↓枠をタップして日付を選択してください
[ 日 付 ]

※日曜・祝日・土曜は休診日のため予約できません

[ 時 間 ]
9:009:3010:0010:3011:00

▼月曜・木曜のみ

13:3014:0014:3015:0015:30

今すでに病院にいらっしゃる方はチェックしてください
患者さんのお名前
患者氏名カタカナ

当院の受診が初めての方は入力してください

患者ID番号
性別 男性女性
生年月日

半角英数字 例:2000年08月10日

付き添われる方のお名前
付き添われる方の関係性 祖父母その他
お住まい

(例:帯広市東5条南9丁目2番地)

電話番号(携帯)
(来院時につながる番号)

半角数字(例:090-0000-0000)

メールアドレス
メールアドレス(再確認)
来院時前体温

(37.5℃以上を発熱とする)

年齢 ヶ月
体重 kg
保育所・幼稚園・託児所・学校名
来院方法 徒歩その他


以下に当てはまるものにチェックお願いします

熱があった

せき

鼻水

のどが痛い

体がだるい

味がわからない

頭が痛い

下痢又は嘔吐・吐き気がある

臭いがわからない

2週間以内に海外から帰国した

新型コロナウイルス感染症が疑われる人と一緒だった



症状について

症状
いつから
どのような症状・経過ですか

腹痛(下痢)・嘔吐場合は回数を記入してください

症状
いつから
どのような症状・経過ですか

腹痛(下痢)・嘔吐場合は回数を記入してください

症状
いつから
どのような症状・経過ですか

腹痛(下痢)・嘔吐場合は回数を記入してください

その他気になる事や症状など



検査について

新型コロナ・インフルエンザの検査

※なお、乳幼児のお子さまは発熱がある場合、ご希望に関わらず、診察前に新型コロナ・インフルエンザの検査を実施しております。


その他確認事項

他院の受診 ありなし
薬手帳 ありなし
送信確認

日祝、第2第4土曜日は休診日となっております。
休診日は予約および当院からの返信をすることができませんので予約日時の指定をお間違えのないようにお願いいたします。

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