小児科一般外来診療予約

こちらは小児科一般診療予約エントリーフォームです。
小児科の診療をご希望の方は、こちらのエントリーフォームから申請してください。
エントリー後、えぞりす診察室(発熱・咳嗽診察室)または院内2階小児科外来どちらで診察を行うか決めさせて頂き、
決まり次第当該診療科より予約時間の確認のお電話・又はメールにて返信致します。

お支払いはPayPayをご利用頂けます。
ご希望の方はお申し出ください。

予約可能な時間は、一般外来診療時間と同一となります。確認の上エントリーください。

小児科一般外来診療予約フロー

  • STEP.01HPフォームよりエントリー
    小児科一般外来受診を希望される患者さんは、小児科一般外来受診エントリーフォームより必要事項を入力の上送信してください。
  • STEP.02エントリー結果通知
    エントリーが正常に送信されると、受理通知がフォームに入力されたメールアドレスに送信されます。通知がない場合はお申し出ください。
  • STEP.03どちらの診察室で診察を行うか確認
    患者さんからのエントリーを小児科で確認後、予見される病状を踏まえどちらの診察室(院内2階小児科外来又はえぞりす診察室)にお越し頂くか判断させて頂きます。
  • STEP.04TELにて予約時間の確認
    診察室が決まりましたら予約時間の連絡の為フォームに入力された電話番号にお電話、又はメールアドレスにメールさせて頂きます。
  • STEP.05所定時間に診療開始
    【えぞりす診察室の場合】
    予約時間までに余裕をもってお越し頂き、当院駐車場に到着しましたら、当院にお電話で「えぞりす診察室の診察で病院に着きました」とお伝えください。その後、当院職員の指示に従ってえぞりす診察室にお入りください。

    【院内2階小児科外来の場合】
    予約時間までに院内2階小児科外来窓口にお越しください。

えぞりす診察室のお支払いは・・・?

えぞりす診察室のお支払いは即日であればPAYPAY、又は後日精算となります。
体調が戻られましたら病院にお越しください。

予約フォーム

予約に関する注意事項

  • ※印は必ず入力して下さい。
  • 携帯端末のドメイン指定受信等の設定している場合は【obihiro-kyokai-hsp.jp】を受信許可に設定して下さい。設定を行ないませんとお客様にメールでご確認メールが送れませんので携帯端末のメール受信設定を、お手数ですがご確認ください。

※印は必須項目


前回来院日 初めて1か月以内1か月以上前
来院予定日時
↓枠をタップして日付を選択してください
[ 日 付 ]

[ 時 間 ]
9:009:3010:0010:3011:00

▼月曜・木曜のみ

13:3014:0014:3015:0015:30

今すでに病院にいらっしゃる方はチェックしてください
患者さんのお名前
患者氏名カタカナ

当院の受診が初めての方は入力してください

患者ID番号
性別 男性女性
生年月日

半角英数字 例:2000年08月10日

付き添われる方のお名前
付き添われる方の関係性 祖父母その他
お住まい

(例:帯広市東5条南9丁目2番地)

電話番号(携帯)
(来院時につながる番号)

半角数字(例:090-0000-0000)

メールアドレス
メールアドレス(再確認)
来院時体温

(37.5℃以上を発熱とする)

年齢 ヶ月
体重 kg
保育所・幼稚園・託児所・学校名


以下に当てはまるものにチェックお願いします

熱があった

せき

鼻水

のどが痛い

体がだるい

味がわからない

頭が痛い

下痢又は嘔吐・吐き気がある

臭いがわからない

2週間以内に十勝管外へ行った(又は十勝管外から来た)

2週間以内に十勝管外の人と接触した

2週間以内に海外から帰国した

新型コロナウイルス感染症が疑われる人と一緒だった


症状について

症状
いつから
どのような症状・経過ですか

腹痛(下痢)・嘔吐場合は回数を記入してください

症状
いつから
どのような症状・経過ですか

腹痛(下痢)・嘔吐場合は回数を記入してください

症状
いつから
どのような症状・経過ですか

腹痛(下痢)・嘔吐場合は回数を記入してください

その他気になる事や症状など(定期受診の場合はこちらに内容を記載してください)



その他確認事項

他院の受診 ありなし
薬手帳 ありなし
送信確認

日祝、第2第4土曜日は休診日となっております。
休診日は予約及び当院からの返信をすることができませんので予約日時の指定をお間違えの無いようにお願い致します。

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