子宮頸がん(HPV)予防ワクチン接種 専用申込フォーム(高校生以上から45歳までの方向け)

この専用申込フォームは、高校生以上から45歳までの方向けのものです。
10歳から中学生以下の方は小児科外来までお電話にてご連絡ください。

注意事項

• ※印は必ず入力して下さい。
• 携帯端末のドメイン指定受信等の設定をしている場合は【obihiro-kyokai-hsp.jp】を受信許可に設定してください。ご確認メールが届かない場合がございます。

申込フォーム

※印は必須入力項目